7 Minutės
Išsami atsitiktinių imčių tyrimų apibendrinta apžvalga rodo, kad tramadolio, plačiai skiriamo kaip opioidinis vaistas lėtiniam skausmui, simptomų palengvinimas yra tik nedidelis, o vartojimas greičiausiai didina rimtų nepageidaujamų reiškinių riziką, įskaitant su širdimi susijusias problemas. Nauja analizė kelia abejonių dėl tramadolio dažnos vietos skausmo gydymo gairėse ir ragina klinikus atidžiau peržiūrėti jo paskyrimo praktiką.
Ką nagrinėjo apžvalga
Tyrėjai atliko metaanalizę, apjungiančią atsitiktinių kontroliuojamų klinikinių tyrimų duomenis, kuriuose tramadolio poveikis lygintas su placebu pacientams, kenčiantiems nuo lėtinio skausmo. Į apžvalgą įtraukti sindromai buvo įvairūs: osteoartritas, lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas, neuropatinis skausmas ir fibromialgija. Darbas, publikuotas BMJ Evidence-Based Medicine, apjungė duomenis iš 19 tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 6 506 dalyviai. Gydymo trukmė tyrimuose svyravo nuo dviejų iki 16 savaičių, o stebėjimo laikotarpiai tęsėsi iki 15 savaičių, todėl apžvalga remiasi trumpalaikiais klinikiniais rezultatais.
Tyrimų sudėtis ir pacientų charakteristikos
- Penki tyrimai vertino neuropatinį skausmą, įskaitant periferinį neuropatinį skausmą.
- Devyni tyrimai buvo skirti osteoartritui ir susijusiam sąnarių skausmui.
- Keturi tyrimai nagrinėjo lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, dažną visuotinį sveikatos problemą.
- Vienas tyrimas tirti fibromialgiją, kompleksinį skausmo ir nuovargio sindromą.
Vidutinis dalyvių amžius visuose tyrimuose buvo apie 58 metus, o atskirų studijų amžiaus vidurkiai svyravo nuo 47 iki 69 metų. Dažniausia tramadolio vartojimo forma buvo geriamieji tabletėmis, o tik viename tyrime panaudota lokali (topinė) formulė. Dėl tokios demografinės imties rezultatai labiau atspindi vyresnio amžiaus pacientų grupes, dažniau turinčias koegzistuojančių lėtinių ligų, kas gali turėti įtakos ir šalutinių reiškinių profiliui, ir terapijos toleravimui.
Maža nauda, matomi žalingi poveikiai
Apjungti veiksmingumo duomenys parodė, kad tramadolis sumažino skausmo balus, palyginti su placebu, tačiau naudos mastas buvo nedidelis ir neviršijo plačiai priimamų klinikinės reikšmės ribų. Kitaip tariant, dalis pacientų galėjo pastebėti tam tikrą simptomų pagerėjimą, tačiau daugumai žmonių tas pagerėjimas greičiausiai nebuvo pakankamas, kad reikšmingai pagerintų kasdienę funkciją ar gyvenimo kokybę. Tokia nedidelė analgesija ypač aktuali kalbant apie lėtinio skausmo valdymą, kur tikslas dažnai apima funkcijos atstatymą, darbingumo išsaugojimą ir ilgalaikį simptomų kontrolės planavimą, o ne vien tik trumpalaikį skausmo sumažinimą.
Saugumo srityje apžvalga pateikė nerimą keliančius signalus. Aštuoni tyrimai, raportavę rimtus nepageidaujamus reiškinius, nustatė, kad trumpais stebėjimo laikotarpiais (7–16 savaičių) tramadolio vartotojų grupėse rimtų komplikacijų rizika buvo apytiksliai dvigubai didesnė nei placebu grupėse. Didžiąją dalį šios perteklinės rizikos lėmė kardiologiniai įvykiai: krūtinės skausmas, koronarinės arterijos komplikacijos ir širdies nepakankamumas. Šie radiniai ypač svarbūs, nes vyresnio amžiaus pacientai, dažnai pasiskirstantys tarp apžvalgoje matytų demografinių grupių, jau turi didesnį kardiovaskulinių įvykių pagrindinį rizikos profilių lygį.
Be rimtų nepageidaujamų reiškinių, tramadolis buvo susietas ir su dažnesnėmis, mažiau sunkiais šalutiniais poveikiais: pykinimu, galvos svaigimu, vidurių užkietėjimu ir mieguistumu. Šie simptomai, nors ir nelaikomi gyvybei pavojingais, gali žymiai sumažinti paciento gyvenimo kokybę, padidinti kritimų riziką vyresniems pacientams ir riboti terapijos trukmę bei atitikimą gydymo rekomendacijoms.
Tyrimo autoriai taip pat pastebėjo tam tikrą ryšį su kai kuriomis onkologinėmis diagnozėmis, tačiau jie pabrėžė, kad stebėjimo laikotarpiai yra trumpi ir šį signalą reikia interpretuoti atsargiai. Ilgalaikės onkologinės rizikos vertinimui reikalingi ilgesnio laikotarpio kohortiniai tyrimai arba registrų duomenų analizė, kuri galėtų atskleisti galimus mechanistinius ryšius. Apskritai autoriai suvertino įrodymų tikrumą: naudos atžvilgiu įrodymų tikrumas įvertintas kaip žemas, tuo tarpu rimtų žalingų reiškinių rizikai tikrumas buvo vidutinis, kas sustiprina signalų svarbą klinikinėms rekomendacijoms.
Apribojimai ir interpretacija
Tyrėjai pripažįsta daugybę apribojimų. Daug rezultatų buvo vertinami kaip turintys didelę šališkumo riziką (risk of bias), o tai linkę padidinti tariamą naudą ir nuslėpti žalą. Vadinasi, reali klinikinė nauda gali būti dar mažesnė, o žalingų poveikių dažnis ir poveikis — didesnis, nei rodo trumpalaikiai randomizuoti tyrimai. Trumpas tyrimų trukmės laikas apsunkina ilgalaikių pasėkmių, tokių kaip priklausomybės vystymasis, kardiovaskulinės ligos progresavimas ir galimos onkologinės rizikos, įvertinimą.
Vis dėlto trumpalaikiai duomenys, rodantys dvigubą rimtų įvykių riziką, yra įspūdingi ir kelia rimtų įspėjimų dėl plačiojo tramadolio naudojimo. Tai ypač aktualu, nes tramadolio skyrimas pastaraisiais metais daugelyje šalių — įskaitant Jungtines Valstijas — smarkiai išaugo. To priežastis dalinai slypi percepcijoje, kad tramadolis yra saugesnis ir mažiau priklausomybę sukeliantis nei kiti trumpai veikiančiais opioidais laikomi preparatai. Dėl tokios nuomonės tramadolis dažnai pateko į klinikinių gairių rekomendacijas vidutinio ir stipraus skausmo valdymui, nepaisant palyginamojo efektyvumo ir saugumo duomenų stygiaus.
Visuomenės sveikatos kontekstas
Apžvalgos autoriai savo išvadas sieja su besitęsiančia opioidų krize. Pasauliniai vertinimai rodo, kad dešimtys milijonų žmonių patiria opioidinę priklausomybę arba opioidų suvartojimo problemų. 2019 metais narkotikų vartojimas prisidėjo prie maždaug 600 000 mirčių visame pasaulyje, o opioidai buvo įtraukti į daugumą šių atvejų. Jungtinėse Valstijose opioidų perdozavimo sukelti mirčių skaičiai dramatiškai padidėjo — nuo maždaug 50 000 per metus 2019 m. iki daugiau nei 80 000 2022 m., o tai iliustruoja plačiojo poveikio visuomenės sveikatai mastą.
Šiame kontekste vaistai, anksčiau vertinti kaip santykinai saugesni, reikalauja naujos ir griežtos peržiūros. Tramadolis, dėl savo tarpinio farmakologinio profilio (vienu metu turintis opioidinių ir monoaminerginių mechanizmų), ilgą laiką buvo laikomas alternatyva stipresniems opioidams. Tačiau jeigu net trumpalaikis vartojimas gali padidinti kardiovaskulinę riziką ir sukelti reikšmingų nepageidaujamų reiškinių, reikėtų rimtai pergalvoti jo vietą skausmo gydymo algoritmuose.
Klinikams rekomenduojama atsargiai sverti tramadolio teikiamą nedidelę naudą prieš tikėtiną riziką, prioritetizuoti neopioidines terapijas, kai įmanoma, ir riboti opioidų vartojimą tik kruopščiai atrinktoms pacientų grupėms su aiškiais stebėjimo planais. Tai apima kardiologinių simptomų ir rizikos veiksnių įvertinimą prieš pradedant gydymą, reguliarią paciento stebėseną ir alternatyvų aptarimą.
Ekspertų įžvalga
Dr. Laura Simmons, hipotetinė skausmo medicinos specialistė ir klinikinė tyrėja, komentavo tyrimo pasekmes praktikai. Ji pažymėjo, kad nors tramadolis gali padėti kai kuriems pacientams, nauji apjungti duomenys rodo, jog klinikai turėtų elgtis atsargiai. Vietoje įpročio automatiškai skirti opioidą, ji rekomenduoja struktūruotą žingsninį gydymo planą: optimizuoti kinezitę ir fizioterapiją, naudoti neopioidinius analgetikus (pvz., paracetamolį, NVNU, tam tikrais atvejais gabapentinoidus ar kitus neuropatino gydymui skirtus preparatus) ir topinius preparatus sąnarių ar minkštųjų audinių skausmui, bei apsvarstyti multidisciplinines priemones — psichologinę paramą, kognityvinę elgesio terapiją ir fizinį aktyvumą kaip pagrindinį ilgalaikio skausmo valdymą.
Jei opioidai laikomi būtinais, Simmons pabrėžia keletą praktikinių principų: pradėti nuo mažiausios veiksmingos dozės, numatyti trumpas gydymo trukmes, turėti aiškų atsaką į terapijos neefektyvumą, ir kryžminį stebėjimą, įskaitant kardiologinių simptomų monitoravimą. Be to, svarbu aptarti su pacientu priklausomybės riziką, galimus vaistų sąveikas (pvz., serotonerginius vaistus dėl serotonino sindromo pavojaus) ir planus pereiti prie alternatyvių gydymo metodų arba nutraukti vaistą, jei simptomai nepagerėja arba atsiranda reikšmingi šalutiniai poveikiai.
Išvados ir praktinės rekomendacijos
Apjungta analizė rodo, kad tramadolis suteikia tik ribotą analgetinį poveikį lėtiniams skausmo sutrikimams ir tuo pačiu metu tikėtina, kad didina tiek sunkių, tiek dažnesnių bendrų nepageidaujamų reiškinių riziką. Atsižvelgiant į šiuos radinius ir platesnį opioidų vartosenos poveikį visuomenės sveikatai, klinikai ir gairių rengėjai turėtų peržiūrėti tramadolio vietą lėtinio skausmo priežiūroje. Praktinė rekomendacija yra akcentuoti individualizuotą rizikos ir naudos vertinimą, rinktis neopioidines strategijas kaip pirmos eilės pasirinkimą, ir riboti tramadolio skyrimą trumpoms ir kruopščiai apibrėžtoms situacijoms su nuolatine priežiūra.
Pacientams šie rezultatai pabrėžia būtinybę atvirai aptarti gydymo rizikas ir alternatyvas su paskyrusiu gydytoju, aktyviai dalyvauti gydymo plane ir vertinti ne tik skausmo intensyvumo pokyčius, bet ir funkcinius tikslus, gyvenimo kokybę bei galimų šalutinių reiškinių poveikį kasdienei veiklai. Dėl riboto ilgalaikio saugumo įvertinimo ir galimų rimtų poveikių, tramadolio paskyrimai turėtų būti gerai apmąstyti, o klinikinės gairės — atnaujintos, integruojant naujausius įrodymus bei visuomenės sveikatos aspektus.
Šaltinis: scitechdaily
Palikite komentarą