7 Minutės
Nauji tyrimai rodo, kad plačiai taikomi kardiovaskulinės rizikos balai gali neidentifikuoti reikšmingos dalies žmonių, kurie per kelias dienas patiria miokardo infarktą. Šie rezultatai kelia klausimų, ar populiacijos lygiu sukurti skaičiavimo įrankiai yra pakankami trumpalaikei, individualiai rizikai nustatyti, ir ar tiesioginiai aterosklerozės tyrimai turėtų užimti didesnį vaidmenį prevencijoje.
Studijos apžvalga: ką nustatė tyrėjai
Tyrėjai iš JAV ir Kanados išanalizavo medicininius įrašus 465 asmenų, kuriems iki 65 metų buvo diagnozuotas pirmasis miokardo infarktas ir kurie gydyti dviejuose JAV medicinos centruose nuo 2020 m. sausio iki 2025 m. liepos. Duomenų rinkinyje buvo standartiniai klinikiniai rodikliai, užfiksuoti rutininėse vizitų apžvalgose — kraujospūdis, lipidų profilis, ankstesnė ligų istorija ir kiti veiksniai, dažnai naudojami kardiovaskulinės rizikos vertinimui.
Remdamiesi šiais įrašais, autoriai apskaičiavo du plačiai aptariamus rizikos rodiklius taip, kaip jie būtų atrodę likus dviem dienoms iki kiekvieno paciento atvejo. Aterosklerotinės kardiovaskulinės ligos (ASCVD) 10 metų rizikos balas 45 proc. šių pacientų priskyrė mažos arba ribinės rizikos grupei. Naujasis PREVENT balas šioje imtyje pasirodė prastesnis — 61 proc. pacientų buvo pažymėti kaip mažos arba ribinės rizikos.
Tokio rezultato implikacija yra aiški ir nerimą kelianti: reikšminga dalis žmonių, kuriems artėja ūminis infarktas, pagal esamus gairių grindžiamus rizikos slenkstinius rodiklius nebūtų nukreipta papildomiems tyrimams ar prevencinei terapijai, pavyzdžiui, statinams.
Kodėl populiacijos modeliai gali praleisti individualius pavojus
ASCVD ir panašūs balai buvo sukurti tam, kad būtų įvertinta ilgalaikė rizika populiacijos lygiu (pavyzdžiui, tikimybė patirti infarktą arba insultą per 10 metų) naudojant tokius veiksnius kaip amžius, lytis, rasė, kraujospūdis ir lipidų koncentracijos. Tai ekonomiškai efektyvūs įrankiai prevencinių priemonių gairėms nustatyti, ypač pirminėje sveikatos priežiūroje.
Visgi populiacijos įrankiai mainais į plačią taikymo sritį praranda individualumo tikslumą. Kaip pažymi kardiologas Amir Ahmadi iš Mount Sinai, populiacijos pagrindu sukurti rizikos įrankiai dažnai neatspindi tikros individualios rizikos daugeliui pacientų. Praktikoje mažesnė prognozuota 10 metų rizika negarantuoja trumpalaikio saugumo — asmuo su subklinikinėmis aterosklerotinėmis plokštelėmis gali būti labai arti ūminio įvykio, nepaisant santykinai nedidelio ASCVD balo.
ASCVD balas gali nepranešti apie žmones, kurie netrukus patirs miokardo infarktą. (Mueller et al., JACC Adv., 2025)
Anna Mueller, vidaus ligų rezidentė ir bendraautorė, atkreipia dėmesį, kad daug infarktų įvyksta tarp asmenų, priskirtų mažos arba vidutinės rizikos grupei. Ji priduria, kad klasikinės simptomatikos trūkumas — pavyzdžiui, krūtinės skausmo ar dusulio nebuvimas, kas yra gana dažna — gali dar labiau uždelsti atpažinimą ir prevenciją.
Mokslinis kontekstas ir klinikinės pasekmės
Aterosklerozė yra riebalinių plokštelių susidarymas arterijų sienelėse. Kai plokštelė plyšta arba suskyla, tai gali inicijuoti trombo formavimąsi, kuris staiga blokuoja kraujo tėkmę — tai yra pagrindinis daugelio miokardo infarktų mechanizmas. Tradiciniai rizikos balai prognozuoja galimybę netiesiogiai, sekti rizikos veiksnius, susijusius su plokštelių formavimu, tačiau jie tiesiogiai neaptinka plokštelių buvimo ar jų pažeidžiamumo.
Ši spraga padeda paaiškinti, kodėl kai kurie pacientai su iš pažiūros nedideliais rizikos veiksniais vis tiek patiria ūminius koronarinio kraujotakos įvykius. Tiesioginiai arterijų plokštelių tyrimai — koronarinės arterijų kalcio (CAC) skaičiavimas kompiuterinės tomografijos (KT) pagalba, karotidinis ultragarsinis tyrimas ar pažangūs biologiniai žymenys — gali atpažinti subklininę aterosklerozę ir pergrupuoti pacientus į aukštesnes rizikos kategorijas, leidžiant anksčiau pradėti prevencines intervencijas.
Konkrečiau, CAC balas yra vienas iš išsamiau ištirtų instrumentų: jis kvantifikuoja kalcio sankaupas koronarinėse arterijose, kas koreliuoja su aterosklerozės kiekiu. CAC 0 dažnai susijęs su žema ilgalaike rizika ir gali atitolinti ar atsisakyti intensyvesnių intervencijų, o CAC >100 ar >400 rodo pažengusią ligą, kuri gali reikalauti agresyvios prevencijos. Tačiau CAC testas turi ribas: jis atpažįsta kalcifikuotas, bet ne visada „mielas“ arba pažeidžiamas plokšteles, kurios gali būti nekalcifikuotos ir taip pat sukelti ūminį įvykį.
Be to, pažangūs laboratoriniai žymenys, tokie kaip didelio jautrumo C-reaktyvus baltymas (hs-CRP), lipo(a), apolipoproteinai ar genetiniai rizikos polinkiai, gali papildyti tradicinius balus. Imunologiniai ir uždegiminiai mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį plokštelių nestabilume, todėl žymenys, atspindintys uždegimą ar plokštelių pažeidžiamumą, gali padėti identifikuoti tuos, kuriems gresia artimas įvykis, nepaisant žemo ASCVD balo.
Tačiau įprastos vaizdinės diagnostikos įtraukimas į plataus masto atrankas kelia klausimų dėl išlaidų, radiacijos poveikio, papildomų tęstinių tyrimų ir prieigos lygiavertiškumo. Naujoji studija yra retrospektyvinė ir apribota keliais šimtais atvejų; PREVENT ir kiti balai demonstravo naudingumą didesnėse imtyse. Visgi analizė sustiprina svarbią žinutę: rizikos įvertinimas, grindžiamas vien tik populiaciniais modeliais ir tipinių simptomų stebėjimu, gali praleisti daug asmenų, kuriems gresia artimas infarktas.
Ką tai gali reikšti klininėje praktikoje?
Galimi atsako variantai apima platesnį koronarinio kalcio skenavimo taikymą žmonėms, kurių ASCVD balai yra vidutinio rizikos ribose; dažnesnį rizikos persvarstymą jaunesniems su rizikos veiksniais turintiems suaugusiems; bei hibridinių modelių kūrimą, kurie sujungtų tradicinius rizikos balus su vaizdinėmis metodikomis arba naujais biologiniais žymenimis. Tokie hibridiniai algoritmai gali padidinti individualaus paciento priskyrimo tikslumą ir leisti tikslingiau skirti prevencines priemones, pavyzdžiui, statinus, antitrombotinę terapiją ar intensyvų rizikos faktorių koregavimą.
Politikos formuotojai ir klinikai turės subalansuoti ankstyvo aptikimo privalumus su išlaidomis ir galimais žalos aspektų, atsirandančių dėl per daug tyrimų (overdiagnosis) — papildomi tyrimai gali inicijuoti antrinius tyrimus, sukelti nerimą pacientams ir prireikti intervencijų, kurių nauda ilgalaikėje perspektyvoje nėra visiškai apibrėžta.
Be to, svarbu atsižvelgti į sveikatos priežiūros sistemos kontekstą: prieiga prie KT ar pažangios ultragarsu grindžiamos vaizdinės diagnostikos gali skirtis tarp regionų ir praktikų, todėl sprendimai dėl išplėstinės atrankos turi būti pritaikyti vietinėms galimybėms ir finansinėms sąlygoms. Kai kuriose sistemose gali pravers prioritetinis CAC skenavimas pacientams su ribine arba vidutine ASCVD rizika ir papildomais rizikos požymiais (pozityvi šeimos anamnezė, aukštas hs-CRP arba abipusė karotidų patologija).
Straipsnis, publikuotas JACC: Advances, aiškaus vieno sprendimo nesiūlo, vietoje to ragina stiprinti pastangas personalizuoti prevenciją, kad širdies ligos būtų aptiktos ir gydomos anksčiau tiems asmenims, kurie kitaip prasprūstų pro esamus atrankos tinklus.
Eksperto įžvalga
Dr. Laura Chen, kardiologė ir mokslo komunikatorė, komentuoja: "Rizikos skaičiuoklės yra neįkainojamos priemonės, bet jos nėra kristaliniai rutuliai. Pacientams su šeimos anamneze, netipiniais lipidų profilio pokyčiais ar neįprasta klinikine eiga, mažas 10 metų balas neturėtų užbaigti diskusijos. Tikslinė vaizdinė diagnostika ar biomarkerių tyrimai gali padaryti skirtumą tarp prevencijos ir krizės — iššūkis yra įdiegti šiuos įrankius ten, kur jie duos daugiausiai naudos."
Išvada
Studija pabrėžia esminį plačiai naudojamų rizikos balų ribotumą: jie gali nuvertinti trumpalaikę, individualią miokardo infarkto riziką. Detalesnis aptikimas greičiausiai reikalaus populiacijos prognozių derinimo su tikslingais, individualizuotais aterosklerozės tyrimais. Klinicistams ir pacientams aiški žinutė — rizikos vertinimas turėtų būti dinamiškas ir, kai tai pagrįsta, apimti priemones, tiesiogiai ieškančias ligos, o ne vien tik rizikos faktorių, kurie ją prognozuoja.
Ilgalaikėje perspektyvoje reikės papildomų prospektyvių tyrimų, kurie įvertintų, ar plačiau taikant CAC ar kitus tiesioginius tyrimus sumažėja kardiovaskulinių įvykių dažnis, taip pat ar tokie pakeitimai yra ekonomiškai tvarūs. Kol kas geriausia praktika yra balansavimas: naudoti tradicinius rizikos balus kaip pirmą liniją, bet išlaikyti žemą slenkstį papildomiems tyrimams pacientams su netipine anamneze, neaiškiais simptomais ar papildomais rizikos požymiais. Toks požiūris gali padėti sumažinti atvejų, kai artimas miokardo infarktas lieka nepastebėtas.
Šaltinis: sciencealert
Palikite komentarą