5 Minutės
Nauji įrodymai kelia iššūkį 40 metų standartui širdies priepuolių priežiūroje
Per daugiau nei keturias dešimtis metų beta adrenoblokatoriai buvo įprasta terapijos dalis pacientams, atsigaujantiems po miokardo infarkto (širdies priepuolio). Tačiau tarptautinis REBOOT tyrimas — didžiausias iki šiol atliktas randomizuotas tyrimas šiuo klausimu — nustatė, kad tęsti beta adrenoblokatorių terapiją po išrašymo iš ligoninės nėra aiškaus klinikinio naudos pacientams, kurių širdies funkcija išlikusi normali. Dar labiau neramina, kad iš anksto numatyta subgrupės analizė nustatė padidėjusią nepageidaujamų rezultatų riziką tarp moterų, kurioms šie vaistai buvo skirti po nekomplikuoto infarkto.
Tyrimo dizainas, mastas ir pagrindiniai rezultatai
REBOOT tyrime dalyvavo 8 505 pacientai iš 109 ligoninių Ispanijoje ir Italijoje. Dalyviai, patyrę nekomplikuotą miokardo infarktą ir išrašyti su išsaugota kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (LVEF), buvo randomizuoti tęsti beta adrenoblokatorių vartojimą arba jų nevartoti. Visi kiti gairėmis numatyti gydymo elementai buvo taikomi vienodai abejose grupėse, o pacientai buvo stebimi vidutiniškai apie 3,7–4 metus.
Pagrindiniai galutiniai taškai apėmė bendrą mirtingumą, pasikartojantį miokardo infarktą ir hospitalizacijas dėl širdies nepakankamumo. Visoje tiriamoje populiacijoje nebuvo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų, vartojusių beta adrenoblokatorius, ir nevartojusiųjų pagal kombinuotą mirčių, pasikartojančių infarktų ar hospitalizacijų dėl širdies nepakankamumo rodiklį. Šie neutralūs rezultatai kelia abejonių dėl įprasto beta adrenoblokatorių skyrimo pacientams su išsaugota LVEF po nekomplikuoto miokardo infarkto.
Svarbus subgrupės rezultatas: lyties specifinis saugumo signalas
Kompanioninis pogrupio tyrimas, publikuotas kartu su pagrindiniu REBOOT pranešimu, parodė kliniškai reikšmingą skirtumą pagal lytį. Moterims, paskirtoms beta adrenoblokatoriais, per stebėjimo laikotarpį absoliuti mirtingumo rizika buvo aukštesnė (maždaug 2,7 procentinio punkto didesnė), palyginti su moterimis, negavusiomis šių vaistų. Šis padidėjęs rizikos rodiklis buvo pastebėtas būtent tarp moterų, kurių skilvelio funkcija buvo visiškai normali (LVEF ≥ 50%). Vyrų grupėje toks padidėjimas nebuvo nustatytas.
Kontekstas: kodėl praktiką gali tekti keisti
Anksčiau beta adrenoblokatoriai buvo įdiegti po infarktų, nes ankstyvieji tyrimai — atlikti tuo metu, kai reperfuzijos strategijos ir papildoma terapija buvo ribotos — parodė mirtingumo sumažėjimą. Beta adrenoblokatoriai mažina miokardo deguonies poreikį ir sumažina mirtinų aritmijų riziką. Tačiau ūminė širdies priežiūra per pastaruosius dešimtmečius labai pažengė: greita koronarinė reperfuzija, platesnis statinų, AKF inhibitorių/ARB/ARNI ir antitrombocitinės terapijos taikymas bei šiuolaikinės antrinės prevencijos strategijos sumažino infarkto dydį ir aritmijinį riziką.
„Terapijos evoliucionavo, ir anksčiau priskirta beta adrenoblokatorių absoliuti nauda gali nebetikti pacientams, kurių širdys atsigavo ir funkcija išliko išsaugota“, — teigė REBOOT rezultatus pristatęs dr. Borja Ibáñez. „Kai miokardo pažeidimo apimtis maža, papildoma terapija, kuri nepadidina naudos — bet turi pašalinių poveikių — turi būti peržiūrėta.“
Saugumas, šalutinis poveikis ir gydymo našta
Beta adrenoblokatoriai paprastai laikomi saugiais, tačiau jų vartojimas siejamas su šalutiniais reiškiniais, galinčiais bloginti gyvenimo kokybę, tokiais kaip nuovargis, bradikardija (lėtas širdies ritmas), pratimo netoleravimas ir seksualinė disfunkcija. Daugelis po MI pacientų jau vartoja keletą vaistų, todėl nereikalingų vaistų pašalinimas gali supaprastinti gydymo schemas, pagerinti vartojimo laikymąsi ir sumažinti šalutinį poveikį.
REBOOT tyrimo tyrėjai pabrėžė, kad tyrimas taikė pacientams su nekomplikuotu miokardo infarktu ir išsaugota LVEF. Pacientai su sumažėjusiu išstūmimo frakcijos, simptominiu širdies nepakankamumu ar kitomis indikacijomis beta adrenoblokatoriams nebuvo pagrindinė tiriamoji populiacija; esami duomenys ir toliau palaiko beta adrenoblokatorių naudą tokiais atvejais.
Gairių ir klinikinės praktikos pasekmės
Pagrindiniai tyrėjai ir dalyvaujančios institucijos, įskaitant Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) bei partnerius Mount Sinai ir Mario Negri institute, teigia, kad duomenys yra pakankamai tvirti, kad skatintų gairių rekomendacijų peržiūrą dėl po MI priežiūros pacientams su išsaugota skilvelio funkcija. REBOOT prisijungia prie pastarųjų svarbių tyrimų — tokių kaip SECURE (polipilės strategijos) ir DapaTAVI (SGLT2 inhibitoriai vožtuvų ligose) — kurie taip pat lėmė kardiologinės praktikos atnaujinimus.
Jei gairių komitetai priims REBOOT rezultatus, gydytojai gali nustoti įprastai skirti beta adrenoblokatorius pacientams, kurių išsistumianti frakcija grįžo į normą po nekomplikuoto infarkto, ir rezervuoti šiuos vaistus pacientams su aiškiomis indikacijomis, tokiomis kaip sumažėjusi LVEF arba simptominės aritmijos.
Eksperto komentaras
Dr. Maya Thompson, klinikinė farmakologė ir kardiovaskulinės srities tyrėja (fiktyvi), komentuoja: „REBOOT yra svarbus pavyzdys, kaip peržiūrėti įsišaknijusias praktikas atsižvelgiant į šiuolaikinę priežiūrą. Turime subalansuoti istorinius duomenis su šiuolaikiniais rezultatais. Nereikalingos terapijos atsisakymas gali sumažinti šalutinį poveikį ir nukreipti išteklius į intervencijas, turinčias įrodytą papildomą naudą. Vis dėlto gydytojai turėtų individualizuoti sprendimus — kai kurie pacientai vis tiek gali gauti naudos iš beta adrenoblokatorių, atsižvelgiant į aritmijų riziką, gretutines ligas ar LVEF blogėjimą laikui bėgant.“
Kiti žingsniai ir būsimieji tyrimai
Reguliavimo institucijos ir profesinės draugijos peržiūrės REBOOT duomenis, kad nuspręstų, ar reikėtų atnaujinti gairių nuostatas. Tolimesni tyrimai gali tirti lyčiai specifinio signalo mechanizmus, farmakokinetikos skirtumus ar sąveikas su kitomis po MI taikomomis terapijomis. Ilgalaikės registrų analizės taip pat galėtų stebėti rezultatų pokyčius diegiant šiuos gydymo pokyčius.
Išvados
REBOOT tyrimas kelia iššūkį ilgai galiojusiam paradigmatiui, parodydamas, kad nėra bendros klinikinės naudos iš įprasto beta adrenoblokatorių vartojimo po nekomplikuoto miokardo infarkto pacientams su išsaugota kairiojo skilvelio funkcija, o taip pat keliant saugumo klausimų moterims šiame pogrupyje. Šie duomenys pagrindžia išrašomų vaistų peržiūrą, siekiant vengti nereikalingų medikamentų, ir pabrėžia poreikį atnaujinti rekomendacijas, atspindinčias šiuolaikinę ūminę kardiologinę priežiūrą.
Šaltinis: scitechdaily
Komentarai