iTBS gydymas depresijai: greiti rezultatai, placebo poveikis

Jis pajuto ritę prie smilkinių, išgirdo silpną beldimą ir pirmą kartą per kelis mėnesius danguje prasivėrė plyšys. Mažas, staigus. Viltis prasiskverbė. Tai akimirka, kurią daugelis klinikinių gydytojų nori suprasti: kada fizinis smegenų stimulas virsta išmatuojamu nuotaikos pokyčiu.

Tyrimo viduje

Naujame atsitiktinių imčių tyrime, kurį atliko mokslininkai iš UiT – Šiaurės Norvegijos universiteto ir paskelbė žurnalas JAMA Network Open, pertraukiamoji theta-burst stimuliacija (iTBS) buvo ištirta kontroliuotomis sąlygomis. Technika nėra nauja. Ji naudoja trumpus, modeliuotus magnetinius impulsus, perduodamus ritės prispaudžiant prie galvos odos, kad suaktyvintų dorsolateralinį prefrontalinį žievės plotą, smegenų sritį, susijusią su nuotaikos reguliavimu ir vykdomosiomis funkcijomis. Ką šis tyrimas pridėjo, tai griežtas sham-kontrolės variantas vieną kartą per dieną taikomam, fiksuotam 10 seansų protokolui – palyginimas, kuris šiam konkrečiam grafikui iki šiol buvo retas.

Tyrime dalyvavo 73 suaugusieji, kuriems diagnozuotas didysis depresijos sutrikimas, amžius 22–65 metai. Dalyviai buvo atsitiktinai paskirstyti į dvi grupes. 41 gavo tikrą iTBS. 32 gavo sham procedūrą su modifikuota rite, sukurta tam, kad sklenderėtų tas pats garsas ir galvos odos pojūčiai, bet nesukurtų pakankamai stiprios magnetinės zonos žievei stimuliuoti. Užmaskavimas buvo įtikinamas; pacientai dažnai negalėjo atskirti, kokią gydymo rūšį jie gavo.

Pacientams buvo taikoma iTBS arba sham gydymas. Iš 83 asmenų, kurie buvo randomizuoti į vieną iš gydymo grupių, 73 užbaigė pradinį įvertinimą ir buvo įtraukti į galutinę analizę. 

Rezultatai buvo matuojami dviem būdais. Klinikiniai gydytojai vertino depresijos simptomus struktūruotų interviu metu. Dalyviai taip pat patys pranešinėjo apie savo simptomus. Rezultatai pasimatė anksti. Po penkių ir dešimties kasdienių seansų iTBS grupėje klinikų vertinimu buvo didesni simptomų sumažėjimai, palyginti su sham grupe. Pokyčiai įvyko greitai. Klinikinio stebėjimo gerėjimas buvo pagrindinis pranešimas.

Savipriežiūros ataskaitos buvo mažiau dramatiškos. Pacientai ne visada užregistravo tokį pat simptomų pokyčių lygį savo klausimynuose gydymo savaičių metu. Tada netikėtumas: po keturių savaičių nuo 10 dienų kurso pabaigos sham grupė pasivijo. Vidutiniai klinikų vertinami balai kontrolinėje grupėje pasiekė panašius lygius kaip aktyvioje grupėje. Trumpalaikė persvara taip, ilgalaikio skirtumo šiame protokole neužfiksuota.

Kaip veikia iTBS ir kodėl placebas svarbus

Pertraukiamoji theta-burst stimuliacija sutalpina įprastą transkranijinę magnetinę stimuliaciją (TMS) į modeliuotų sprogimų seką. Galvokite apie ją kaip sparčias impulsų serijas, laiku suderintas taip, kad imituotų smegenų ritmus, susijusius su mokymusi ir neuroplastika. Pateikti į dorsolateralinį prefrontalinį žievės plotą, tie impulsai gali pakeisti sinaptinę veiklą ir didelių tinklų komunikaciją.

Klinikiniai depresijos įvertinimai greičiausiai pagerėjo iTBS pacientams, tačiau sham grupė pasivijo. 

Bet sham TMS nėra visiškai neveiklus. Šiame tyrime naudota sham ritė pakeitė tam tikras vijų konfigūracijas ir pridėjo vidinį ekranavimą, sukurdama difuzinį ir susilpnintą lauką, nepakankamą žievei stimuliuoti, tuo pačiu išlaikant panašias klausos ir galvos odos pojūčiai. Tie pojūčiai yra reikšmingi. Lūkesčiai, kontekstas ir sensoriniai signalai gali visi prisidėti prie simptomų pokyčių. Tyrėjai pažymi, kad nespecifiniai efektai greičiausiai prisidėjo prie reikšmingo pagerėjimo, pastebėto sham grupėje.

Klinikinė išvada? Fiksuotas, trumpas kursas gali pagreitinti simptomų sumažėjimą pagal gydytojų vertinimus. Tačiau nutraukus gydymą, dalis ankstyvo pranašumo gali susilpnėti. Gali prireikti ilgesnių arba kartotinių kursų, kad būtų užtikrintas ilgesnis poveikis. Tyrėjai, planuojantys ateities tyrimus, turi atsižvelgti į sham sąlygos stiprumą vertindami poveikio dydį ir nustatant stebėjimo laikotarpius.

Pasekmės ir tolesni žingsniai

Pacientams ir gydytojams tyrimas suteikia tiek pažadą, tiek atsargumą. Pažadą todėl, kad 10 dienų, vienąkart per dieną taikomas iTBS tvarkaraštis patyrusioje įstaigoje sukėlė spartų klinikinį pagerėjimą. Atsargumą todėl, kad gydytojų vertinami laimėjimai nebeliko unikalūs aktyviajai stimuliacijai po mėnesio šiame imtyje. Tai nereiškia terapinio potencialo atmetimo. Tai pertvarko klausimus. Kiek turėtų trukti kursas? Kada reikėtų skirti pastiprintojų seansus? Kuriems pacientams pagerėjimas išliks, o kuriems reikės palaikymo?

Metodologiškai tyrimas pabrėžia, kaip stiprus užmaskavimas ir realistiškos sham procedūros keičia istoriją. Procedūra, kuri atrodo įtikinama, gali sukelti reikšmingus psichologinius efektus. Tai yra klinikinė vertė, bet taip pat apsunkina bandymus atskirti biologinius mechanizmus.

Eksperto įžvalga

Dr. Emma Sørensen, klinikinė neuropsichiatrė ir tyrėja, nedalyvavusi tyrime, komentavo: "Šis tyrimas rodo, kad jutiminiai ir kontekstiniai smegenų stimuliacijos elementai yra galingi. Greitas klinikinis pokytis yra pasiekiamas, tačiau tokių pagerėjimų išlaikymas dažnai reikalauja plano, kuris viršytų trumpą, fiksuotą schemą. Būsimi protokolai turėtų personalizuoti trukmę ir įtraukti suplanuotus stebėjimo seansus rezultatams konsoliduoti."

Išvada

JAMA Network Open tyrimas suteikia aiškesnes ribas iTBS. Dešimt kasdienių seansų gali sukelti greitesnį klinikų stebimą palengvėjimą nuo depresijos. Tačiau riba tarp aktyvaus gydymo poveikio ir placebui priskiriamo pagerėjimo yra plonesnė, nei daugelis tikėjosi. Pacientams rezultatas yra atsargiai padrąsinantis. Tyrėjams tai kvietimas projektuoti ilgesnius, geriau kontroliuojamus tyrimus ir ištirti, kurie stimuliacijos modeliai ir paciento charakteristikos prognozuoja ilgalaikę naudą.

Galiausiai iTBS išlieka perspektyvus įrankis didžiojo depresijos sutrikimo gydymo arsenalui. Ką šis tyrimas pridėjo, tai niuansas: greiti pagerėjimai yra tikri, tačiau jų išlaikymui gali prireikti daugiau nei trumpo, fiksuoto kurso.